โดย : ผศ.นพ.สเปญ อุ่นอนงค์
โรคแพนิค เป็นโรคชนิดหนึ่งที่มีคนเป็นกันมากและเป็นกันมานานแล้วแต่ประชาชนทั่วไปมัก ไม่ค่อยรู้จักและยังไม่มีชื่อโรคอย่างเป็นทางการในภาษาไทย บางคนอาจเรียกโรคนี้ว่า "หัวใจอ่อน" หรือ " ประสาทลงหัวใจ" แต่จริงๆแล้วโรคนี้ไม่มีปัญหาอะไรที่หัวใจ และ ไม่มีอันตราย เวลามีอาการผู้ป่วย จะรู้สึกใจสั่นหัวใจเต้นแรง อึดอัด แน่นหน้าอก หายใจไม่ทัน หรือหายใจไม่เต็มอิ่ม ขาสั่น มือสั่น มือเย็น บางคนจะมีอาการวิงเวียนหรือมึนศีรษะ ท้องไส้ปั่นป่วน ขณะมีอาการผู้ป่วยมักจะรู้สึกกลัวด้วย
โดยที่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะกลัวว่าตัวเองกำลังจะตาย กลัวเป็นโรคหัวใจ บางคนกลัวว่าตนกำลังจะเสียสติหรือเป็นบ้า อาการต่างๆมักเกิดขึ้นทันทีและค่อยๆ รุนแรงขึ้นเรื่อยๆ จนเต็มที่ในเวลาประมาณ 10 นาที คงอยู่สักระยะหนึ่ง แล้วค่อยๆ ทุเลาลง อาการมักจะหายหรือเกือบหายในเวลาประมาณครึ่งชั่วโมง หลังจากอาการแพนิคหายผู้ป่วยมักจะเพลีย และในช่วงที่ไม่มีอาการผู้ป่วยมักจะกังวลกลัวว่าจะเป็นอีก
อาการ แพนิค จะเกิดที่ไหนเมื่อไรก็ได้และคาดเดาได้ยากแต่ผู้ป่วยมักพยายามสังเกตุ และเชื่อมโยงหาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดอาการเพื่อที่ตนจะได้หลีกเลี่ยงและ รู้สึกว่าสามารถควบคุมมันได้บ้าง เช่น ผู้ป่วยบางราย ไปเกิดอาการขณะขับรถก็จะไม่กล้าขับรถ บางรายเกิดอาการขณะกำลังเดินข้ามสะพานลอยก็จะไม่กล้าขึ้นสะพานลอย ผู้ป่วยบางรายไม่กล้าไปไหนคนเดียวหรือไม่กล้าอยู่คนเดียวเพราะกลัวว่าถ้า เกิดอาการขึ้นมาอีกจะไม่มีใครช่วย ในบางรายอาจมีเหตุกระตุ้นจริงๆบางอย่างได้ เช่น การออกกำลังหนักๆ หรือเครื่องดื่มที่มีสารคาเฟอีน เช่น กาแฟ ชา น้ำโคล่า ในกรณีแบบนี้ควรหลีกเลี่ยงสิ่งต่างๆ เหล่านี้
ขณะเกิดอาการผู้ป่วยมักกลัวและรีบไปโรงพยาบาลซึ่งแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินมัก ตรวจ ไม่พบความผิดปกติและมักได้รับการสรุปว่าเป็นอาการเครียดหรือคิดมาก ซึ่งผู้ป่วยก็มักยอมรับไม่ได้และปฏิเสธว่าไม่ได้เครียด เมื่อเกิดอาการอีกในครั้งต่อมาผู้ป่วยก็จะไปโรงพยาบาลอื่นและมักได้คำตอบแบบ เดียวกัน ผู้ป่วยหลายๆ รายไปปรึกษาแพทย์เพื่อเช็คสุขภาพ โดยเฉพาะหัวใจซึ่งก็มักได้รับการตรวจเช็ค ร่างกายอย่างละเอียดและไม่พบความผิดปกติอะไรที่สามารถอธิบายอาการดังกล่าว ได้
ซึ่งก็ยิ่งทำให้ผู้ป่วยกังวลมากขึ้นไปอีก อาการต่างๆ ที่เกิดขึ้นเรียกว่า อาการแพนิค (panic attack) ซึ่งแปลว่า "ตื่นตระหนก" เราจะสังเกตุได้ว่าอาการต่างๆ จะคล้ายกับอาการของคนที่กำลังตื่นตระหนก ในโรคแพนิคผู้ป่วยจะเกิดอาการแพนิคนี้ขึ้นมาเอง โดยไม่มีเหตุกระตุ้น และคาดเดาไม่ถูกว่าเมื่อไรจะเป็นเมื่อไรจะไม่เป็น การไม่รู้ว่าตนกำลังเป็นอะไรจะยิ่งเพิ่มความตื่นตระหนกให้รุนแรงขึ้น อาการแพนิค ไม่มีอันตราย อาการนี้ทำให้เกิดความไม่สบายเท่านั้นแต่ ไม่มีอันตราย สังเกตุได้จากการที่ผู้ป่วยมักจะ มีอาการมานาน บางคนเป็นมาหลายปี เกิดอาการแพนิคมาเป็นร้อยครั้ง แต่ก็ไม่เห็นเป็นอะไรสักที บางคนเป็นทีไรต้องรีบไปโรงพยาบาล "แทบไม่ทัน" แต่ไม่ว่ารถจะติดอย่างไรก็ไป "ทัน" ทุกครั้งเพราะอาการ แพนิค ไม่มีอันตราย
ในปัจจุบันเราพอจะทราบว่าผู้ป่วยโรคแพนิคมีปัญหาในการทำงานของสมองส่วนที่ทำ ให้เกิดอาการ “ตื่นตระหนก” โดยเป็น ความผิดปกติของสารสื่อนำประสาท บางอย่างเราจึงสามารถรักษาโรคนี้ได้ด้วยยา ยาที่ใช้รักษาโรคนี้จะมี 2 กลุ่ม คือ
1. ยาป้องกัน เป็นยาที่ออกฤทธิ์ช้า ปรับยาครั้งหนึ่งต้องรอ 2-3 สัปดาห์ จึงจะเริ่มเห็นผลคืออาการแพนิคจะห่างลง และเมื่อเป็นขึ้นมาอาการก็จะเบาลงด้วย เมื่อยาออกฤทธิ์เต็มที่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการแพนิคเกิดขึ้นเลย ยากลุ่มนี้จะเป็นยาที่ใช้รักษาโรคซึมเศร้าบางตัว เช่น เล็กซาโปร (lexapro) โปรแซก (prozac) โซลอฟ (zoloft) ยากลุ่มนี้ไม่ทำให้เกิดการติดยาและสามารถหยุดยาได้เมื่อโรคหาย ในการรักษาด้วยยาเราจะจ่ายทั้งยาป้องกันและยาแก้
เพราะในช่วงแรกๆ ยาป้องกันยังออกฤทธิ์ไม่เต็มที่ ผู้ป่วยจะยังมีอาการจึงยังต้องใช้ยาแก้อยู่ เมื่อยาป้องกันเริ่มออกฤทธิ์ผู้ป่วยจะกินยาแก้น้อยลงเอง แพทย์จะค่อยๆเพิ่มยาป้องกันจนผู้ป่วย "หายสนิท" คือไม่มีอาการเลย แล้วให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อไปเป็นเวลา 8-12 เดือน หลังจากนั้นจะให้ผู้ป่วยค่อยๆ หยุดยา ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะสามารถหยุดยาได้โดยไม่มีอาการกลับมาอีก แต่ก็มีบางรายที่มีอาการอีกเมื่อลดยาลง ในกรณีแบบนี้เราจะเพิ่มยากลับขึ้นไปใหม่แล้วค่อยๆ ลดยาลงช้าๆ
2. ยาแก้ เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ใช้เฉพาะเมื่อเกิดอาการขึ้นมา เป็นทีกินที กินแล้วหายเร็ว ได้แก่ยาที่คนทั่วไปรู้จักกันในนามของยา “กล่อมประสาท” หรือยา “คลายกังวล” เช่น แวเลี่ยม (valium) แซแนก (xanax) อะติแวน (ativan) ยาประเภทนี้มีความปลอดภัยสูง (แปลว่าไม่มีพิษ ไม่ทำลายตับ ไม่ทำลายไต) แต่ถ้ารับประทาน ติดต่อกันนานๆ (2-3 สัปดาห์ขึ้นไป) จะเกิดการติดยาและเลิกยากและเมื่อหยุดยากระทันหันจะเกิดอาการขาดยา ซึ่งจะมีอาการเหมือนอาการแพนิค ทำให้แยกแยะไม่ได้ว่าหายหรือยัง ดังนั้นแพทย์จะเน้นกับผู้ป่วยว่าให้กินเฉพาะเมื่อมีอาการเท่านั้น ยังไม่เป็นห้ามกิน รอให้เริ่มมีอาการแล้วค่อยกินก็ทันเพราะมันออกฤทธิ์เร็ว
Panic disorder จัดเป็น anxiety disorders ชนิดที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะผู้ป่วยมักมาพบแพทย์อย่างฉุกเฉินเมื่อเกิดอาการ panic แต่ละครั้ง เนื่องจากกลัวว่าจะเสียชีวิตในทันที หรือคิดว่าเป็นโรคร้ายแรง WHO รายงานว่ามีอุบัติการณ์ของโรคนี้ราวร้อยละ 1.1 ในประเทศไทยเองมีการศึกษาพบว่า แพทย์สามารถให้การวินิจฉัยและรักษาโรคนี้ได้อย่างถูกต้องที่ห้องฉุกเฉินมีจำนวนต่ำมาก เพียง 1 ใน 120 รายของผู้ป่วยโรคนี้เท่านั้น ผลที่ตามมาของโรคนี้ยังก่อให้เกิดภาวะหรือโรคทางจิตเวช อื่นๆ ตามมาได้อีกหลายประการ เช่น major depression, suicide, alcohol and drug abuse หรือกลัวไม่กล้าไปไหนคนเดียว (agoraphobia ) เป็นต้น อันก่อความเสียหายแก่ผู้ป่วยและครอบครัวทับถมยิ่งขึ้น ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป
อาการ
เดิมเคยเรียกโรคนี้ว่า acute anxiety ตามความเฉียบพลันของอาการ หรือตามการจำแนกโรคขององค์การอนามัยโลกเรียกว่า episodic paroxysmal anxiety disorder เนื่องจากอาการเกิดรุนแรงเป็นช่วงๆ
อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคนี้คือประมาณ 25 ปี แต่ก็พบผู้ป่วยได้ทั้งในเด็กและวัยกลางคน
ตามเกณฑ์วินิจฉัยของสมาคมจิตแพทย์อเมริกันปี 1994 นั้น โรค panic disorder มีลักษณะที่สำคัญ 4 ประการ ดังนี้
1) มี panic attack (ได้แก่ การเกิดอาการต่อไปนี้ขึ้นอย่างเฉียบพลัน : แน่นหน้าอก ใจสั่น กลัว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะ จุกแน่นท้อง มือเท้าเย็นชา รู้สึกเหมือนจะควบคุมตัวเองไม่ได้ เหมือนตัวเองกำลังจะตายหรือจะเป็นบ้า) ที่มีลักษณะเริ่มเป็นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว โดยถึงจุดสูงสุดภายใน 10 นาที แล้วความรุนแรงจะค่อยๆ ลดลงจนหายไปใน 60 นาที
2) เกิดอาการบ่อยๆหรือหากเป็นเพียง 1 ครั้ง ก็ต้องทำให้ผู้ป่วยมีความกลัวว่าจะเป็นซ้ำ
3) ผู้ป่วยไม่สามารถคาดล่วงหน้าได้ว่า จะเกิด panic attack ขึ้นอีกครั้งเมื่อใด(unexpected) มีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่เกิดอาการขณะนอนหลับจนต้องตื่นขึ้น
4) อาการทั้งหมดนี้ต้องไม่ได้เกิดจากยา สารต่างๆ โรค หรือสาเหตุทางกายอื่นๆ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการ panic ได้
จะเห็นได้ว่า อาการ panic นั้น คล้ายกับอาการของโรคหัวใจ โรคทางเดินหายใจ โรคทางเดินอาหาร หรือโรคของระบบประสาทการทรงตัวอย่างมาก เนื่องจากพบว่ามีการเชื่อมโยงระหว่างศูนย์ควบคุมระบบประสาทอัตโนมัติกับระบบ อวัยวะดังกล่าว ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่จึงไปพบแพทย์สาขาดังกล่าว มีรายงานว่า ผู้ป่วยในคลินิกโรคหัวใจที่มีอาการดังกล่าว แล้วตรวจคลื่นหัวใจหรือแม้แต่สวนเส้นเลือดหัวใจผลเป็นปกติ แท้จริงเป็น panic disorder กว่าร้อยละ 50-60
ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการของ hyperventilation syndrome ตามหลัง panic attack ดังนั้นแพทย์จึงควรถามถึงประวัติอาการของ panic disorder ในผู้ป่วย hyperventilation ทุกราย
การดำเนินโรค
panic disorder แบ่งออกเป็นระยะต่างๆ ( stages ) ตามลำดับ (หากไม่ได้รับการรักษา) ดังนี้
ระยะที่ 1 : limited symptoms attacks อาการยังเป็นไม่มาก ไม่ครบเกณฑ์ของ panic disorder
ระยะที่ 2 : panic disorder มีอาการต่างๆเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย
ระยะที่ 3 : hypochondriasis เชื่อว่าตนมีโรคร้ายแรงบางอย่างแต่แพทย์ตรวจไม่พบ เช่น เป็นโรคปอด โรคหัวใจ หรืออัมพาต ทำให้ไม่กล้าทำงานตามปกติ และมักเวียนไปให้แพทย์ตรวจยืนยัน
ระยะที่ 4 : limited phobic avoidance เริ่มกลัวและหลีกเลี่ยงต่อสถานที่หรือสถานการณ์ซึ่งผู้ป่วยรู้สึกว่าอาจทำให้เกิด panic ได้ เช่น agoraphobia คือไม่กล้าไปไหนคนเดียวซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยไม่อาจไปทำงานหรือดำเนินชีวิตประจำวันได้
ระยะที่ 5 : extensive phobic avoidance มีความกลัวและหลีกเลี่ยงมากขึ้น
ระยะที่ 6 : secondary depression อาจเป็นเพียงอารมณ์หรือถึงระดับเป็น major depression อันเป็นผลจากการเป็น panic disorder มานาน แต่ผู้ป่วยยังไม่ทราบสาเหตุ ไม่หาย ไม่สามารถช่วยตัวเองได้ ทั้งที่ร่างกายแข็งแรง ผิดหวังและละอายกับตนเองและครอบครัว บางรายอาจหันไปใช้ยาเสพติดหรือดื่มสุราหรือบางรายพยายามฆ่าตัวตาย
ตารางที่ 1 ภาวะทางร่างกายและยาที่ทำให้เกิดอาการ
anxiety
|
1. Medications and drugs
caffeine,
stimulants, alcohol or sedative withdrawal, opiates,
cocaine,
marijuana, hallucinogens, steroids, theophylline,
sympathomimetics,
thyroid replacement, dopamine
2. Cardiovascular
disease
Arrhythmias, congestive
heart failure, pulmonary edema, Coronary artery disease, mistral valve
prolapsed
3. Respiratory
disease
Asthma, COPD, pulmonary
embolism, pneumothorax
4. Endocrine and
metabolic disorders
hyperthyroidism,
hypothyroidism, hypoglycemia, Cushing’s disease, anemia, hypercalcemia,
hypocalcemia, carcinoid, insulinoma, hyperkalemia, hypernatremia
5. Neurological
disorders
Seizure disorder, vertigo,
tumor, akathisia
6. Others
SLE, peptic ulcer
สาเหตุ
|
1. สาเหตุทางชีวภาพ พบว่า panic disorder เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับด้านพันธุกรรม แม้ว่ายังไม่สามารถระบุตำแหน่งของยีนที่เป็นปัญหาได้ชัดเจนก็ตาม
การศึกษาทางระบบสารสื่อนำประสาทพบว่า ผู้ป่วยมีการหลั่งของ norepinephrine จาก locus ceruleus nucleus บริเวณ floor ของ 4th ventricle สูงขึ้น
2. สาเหตุด้านจิตใจ พบว่าผู้ป่วยมักกำลังเผชิญกับ separation anxiety คล้ายกับเหตุการณ์ในวัยเด็กอีกครั้ง
3. สาเหตุทางพฤติกรรมเรียนรู้ มักใช้ในการอธิบาย agoraphobia ซึ่งเกิดตามหลัง panic disorder
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยแต่ละรายเกิดโรคนี้โดยมีบทบาทของแต่ละสาเหตุหนักเบาไม่เท่ากัน เช่น บางคนกำลังมีความกังวลกับเรื่องในชีวิตมาก โดยที่ไม่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมมาก่อน ในขณะที่บางคน อาจไม่มีเรื่องกังวลกระตุ้นเลย แต่เกิดมีโรคเพราะปัจจัยทางชีวภาพก็ได้ พบว่าผู้ป่วยบางคนเกิดอาการเมื่อมีการกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติจากภายในร่างกายเองขึ้นก่อน เช่น การหิว แน่นท้อง แล้วส่งสัญญาณประสาทไปกระตุ้น locus ceruleus อีกต่อหนึ่ง
การรักษา
การดูแลทางด้านจิตใจ
* ควรแสดงความเข้าใจและยอมรับในอาการของผู้ป่วยว่ารุนแรงตามที่เขารู้สึกจริง ซึ่งถือเป็นสิ่งสำคัญมากในการรักษา ไม่ใช่ “ไม่เป็นอะไร อย่าคิดมาก” อย่างที่เราตรวจพบ อาจกล่าวว่า “หมอเข้าใจว่า เวลาเป็นคงน่ากลัว ทรมานมาก“
* ควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่า อาการที่เป็นจะไม่มีอันตรายถึงชีวิต เพราะไม่มีโรคทางกายที่รุนแรง การเกิดอาการเป็นเพราะระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งควบคุมอวัยวะภายในต่างๆ ทำงานไวเกินปกติ จึงตรวจไม่พบโรคอะไรที่หัวใจ หรือปอดตามที่เขาสงสัย อาจวาดรูปสมอง โยงกับรูปหัวใจ หรืออวัยวะที่ผู้ป่วยเกิดอาการมากๆ ให้ดู เพื่อช่วยให้เข้าใจง่ายขึ้น
* หากผู้ป่วยปฏิเสธว่า ตนไม่มีเรื่องเครียด ไม่ต้องคาดคั้นว่า ผู้ป่วยต้องมีเรื่องเครียดแน่นอน เนื่องจากบางรายอาจมีอาการขึ้นเองจากปัจจัยทางชีวภาพของเขา หรือบางรายก็ยังกังวลกับอาการ panic เกินกว่าจะเชื่อมโยงได้ว่า ความกังวลในชีวิตทำให้เขามีอาการ panic ได้
* ไม่ควรบอกผู้ป่วยว่าเป็นโรคหัวใจอ่อน หรือประสาทหัวใจ หรือโรคใดๆ ที่ตรวจไม่พบจริง
* ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่า โรคนี้รักษาหายได้แล้วแจ้งแผนการรักษา (ที่จะได้กล่าวต่อไป) ให้ผู้ป่วยทราบแนวทางไว้
* สอนการปฏิบัติตนเมื่อเกิดอาการเพื่อให้ผู้ป่วยช่วยตัวเองได้บ้าง เช่น การหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ การหายใจในถุงกระดาษหากมี hyperventilation เป็นอาการเด่น หรือการกินยาที่แพทย์ให้พกติดตัวไว้
* แพทย์อาจขอพบญาติของผู้ป่วยเพื่ออธิบายหรือปรับเจตคติที่มีต่อผู้ป่วยให้ดีขึ้น ( เพื่อมิให้มองว่าผู้ป่วยแกล้งทำเพื่อหลบเลี่ยงความรับผิดชอบหรือเป็นเพียงผู้ป่วยคิดมากไปเอง )
สำหรับผู้ที่เกิดอาการ agoraphobia นั้น จำเป็นต้องนำพฤติกรรมบำบัดมาช่วยฝึกผู้ป่วย ให้สามารถออกจากบ้านไปไหนคนเดียวได้อีกครั้ง โดยควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาเนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย ซึ่งถึงแม้จะหายจากอาการ panic แล้ว แต่ก็ยังมี agoraphobia อยู่ เพราะได้กลายเป็นพฤติกรรมเงื่อนไขไปแล้ว ให้ฝึกโดยมีหลักการผ่อน คลายกล้ามเนื้อ หรือให้รับประทานยาคลายกังวลก่อนเริ่มฝึกราว 15-30 นาที ให้ผู้ป่วยเริ่มออกจากบ้านคนเดียวหรือมีผู้อื่นไปด้วยจนถึงระยะทางไกลที่สุดเท่าที่ทนได้แล้วพัก เพิ่มระยะทางขึ้นทีละน้อยทุกวัน โดยผู้ป่วยจดบันทึกผลการปฏิบัติ แล้วนำมาให้แพทย์ทุกครั้งเมื่อนัดตรวจ
การรักษาด้วยยา
มียากลุ่ม benzodiazepine ที่มี potency สูง
และยาต้านอารมณ์เศร้าหลายชนิดที่ได้รับการศึกษาทดลองแล้วสามารถรักษาโรค panic disorder ได้ผลดี ตามตารางที่ 2
ตารางที่
2 ยารักษา panic disorders
generic name, trade name, initial
dose, max dose (mg/day)
Benzodiazepine
lorazepam, Ativan, 0.5 mg tid., 4-6
alprazolam, Xanax, 0.25mg tid., 4-6
clonazepam, Rivotril, 0.5 mg bid, 1-4
Antidepressants
imipramine, Tofranil, 25 mg hs, 75-150
clomipramine, Anafranil, 25 mg hs, 75-150
fluoxetine, Prozac, 20 mg am, 40-80
fluvoxamine, Faverine 50 mg bid, 150-300
สำหรับ
diazepam หรือ clorazepate ซึ่งเป็นยาที่ใช้แพร่หลายนั้น
สามารถใช้รักษาได้ แต่ต้องใช้ขนาดสูงถึง 20-30 มก.ต่อวัน (ประมาณว่า 44 มก. ของ diazepam เท่ากับ
4 มก. ของ alprazolam ส่วน clorazepate
ต้องใช้ขนาดสูงกว่า
diazepam เกือบเท่าตัว ) ซึ่งผู้ป่วยอาจทนฤทธิ์ข้างเคียงเช่น
ฤทธิ์ทำให้ง่วงซึมไม่ได้ 41 ส่วนยาต้านอารมณ์เศร้าอื่นๆ นั้น
ผลการทดลองยังไม่แน่นอน
ตารางที่ 3 เปรียบเทียบคุณสมบัติของ alprazolam กับ clonazepam
|
|
Alprazolam
|
Clonazepam
|
|
Duration of effect
Dosing
frequency
Interdose
rebound
symptoms
Acute
withdrawal effects
Onset
of effect
Abuse
potential
|
Short
OD
++
++
Fast
++
|
Long
BID
+
+
Intermediate
+
|
ดังนั้น ในการรักษาระยะเริ่มต้น ซึ่งจำเป็นต้องระงับอาการของโรคให้หมดไปก่อน จึงมักเริ่มให้ benzodiazepine แล้วปรับขนาดยาตามอาการและอาการข้างเคียงทุกสัปดาห์จนควบคุมอาการได้หมด (มักใช้เวลาราว 4-6 สัปดาห์) คงยาในขนาดสูงสุดนั้นได้ราว 4-8 สัปดาห์ แล้วลด benzodiazepine ลงจนถึงขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ไว้จนครบ 6 เดือน จากนั้นลดขนาดลงช้าๆ ร้อยละ 25 ต่อสัปดาห์ หรือน้อยกว่านี้ จนหมดในเวลา 4-8 สัปดาห์ อาจให้ยาไว้รับประทานเฉพาะเมื่อเกิดอาการ การให้แต่ benzodiazepine เพียงอย่างเดียวสามารถรักษา panic disorder ได้ แม้จะให้ติดต่อกันเป็นเวลานาน ก็ไม่พบว่ามีอาการดื้อยา (tolerance) จนต้องเพิ่มขนาดของ benzodiazepine
การใช้ยาต้านอารมณ์เศร้านั้นมีหลักการในการปรับเพิ่มและลดขนาด คล้ายคลึงกับการใช้ benzodiazepine พึงสังเกตว่า ขนาดเริ่มต้นของยาต้านอารมณ์เศร้า ในการรักษา panic disorder นั้นต่ำกว่าขนาดเริ่มต้นในการรักษา major depression มาก เว้นแต่ผู้ป่วยมีอาการของทั้ง 2 โรคนี้ จึงเริ่มให้ยาในขนาดที่รักษา major depression โดยทั่วไป การลดยากลุ่ม TCA ลงอย่างรวดเร็ว อาจเกิด cholinergic rebound เช่น กังวล กระวนกระวาย นอนไม่หลับ ได้
ยากลุ่ม SSRI โดยเฉพาะ fluoxetine อาจทำให้อาการของโรคเลวลงได้โดยเฉพาะในสัปดาห์แรกของการได้ยา แต่ทั่วไป สามารถรักษา panic disorder ในช่วงถัดมาได้อย่างดีไม่ต่างจาก TCA
ในบางครั้ง เราอาจเริ่มให้ยาทั้งสองกลุ่มไปพร้อมๆกัน ทำให้ไม่จำเป็นต้องให้ยาแต่ละชนิดในขนาดสูงจนเกิดผลข้างเคียงที่ผู้ป่วยทนไม่ได้ จนผ่านไป 2-4 สัปดาห์ซึ่งเราควบคุมอาการได้ดีแล้ว และยาต้านอารมณ์เศร้าได้มีเวลาออกฤทธิ์เต็มทแล้ว จึงค่อยๆลด benzodiazepine ลง เหลือยาต้านอารมณ์เศร้าเพียงกลุ่มเดียวไว้ควบคุมอาการจนครบ 6-9 เดือนดังที่กล่าวแล้ว
มักแนะนำให้ผู้ป่วยมี alprazolam หรือ lorazepam ติดตัวไว้รับประทานหากมีอาการ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจมากขึ้นว่า สามารถดูแลตนเองได้ ไม่ต้องไปหาแพทย์เพื่อฉีดยาทุกครั้ง
หากแพทย์ได้ทำการรักษาผู้ป่วยโรค panic disorder ราว 4-6 สัปดาห์ แล้ว ยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ หรือโรคมีลักษณะ recurrent หรือ chronic หรือพบว่าผู้ป่วยมีปัญหาด้านจิตใจหรือบุคลิกภาพอันอาจเกี่ยวข้องกับโรค เช่น เป็นผู้วิตกกังวลง่าย หรือคาดหวังกับเรื่องต่างๆสูง อันจะเป็นเหตุให้เกิดความกังวลอยู่เรื่อยๆ ควรส่งผู้ป่วยมาพบจิตแพทย์เพื่อประเมินให้การรักษาต่อไป
propranolol ซึ่งช่วยอาการกังวลทั่วไป ไม่อาจรักษา panic disorder ได้หากใช้เป็นยาหลักเพียงชนิดเดียว
โรคทางจิตเวชที่เกิดร่วม
กว่าร้อยละ 60 ของผู้ป่วย panic disorder มีโรคซึมเศร้า ร้อยละ 38 ทำงานได้ไม่เต็มที่เนื่องจากเชื่อว่าตนเองมีโรคทางกายร้ายแรงที่ตรวจไม่พบ ต้องพึ่งพาผู้อื่นทางการเงินเกือบหนึ่งในสี่ และราวร้อยละ 28 ต้องเวียนไปรักษาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยๆ
ตัวอย่างผู้ป่วย
วารุณีทำงานเป็นตำรวจหญิงอยู่ที่สถานีตำรวจแห่งหนึ่งในจังหวัดนครนายก เริ่มมีอาการแน่นหน้าอก ใจสั่น หายใจไม่ออก มือเท้าชา ขึ้นทันทีขณะนั่งพิมพ์ดีดอยู่ เพื่อนได้นำส่งโรงพยาบาลแพทย์ได้ตรวจแล้วบอกว่า ไม่เป็นอะไร และให้ยามารับประทาน ผู้ป่วยยังมีอาการดังกล่าวอีกหลายครั้งโดยไม่เลือกเวลา ทั้งขณะนอนดูโทรทัศน์ ทำงาน หรือนอนหลับ จนไม่กล้าไปไหนคนเดียวเนื่องจากคิดว่าตนเองเป็นโรคหัวใจและจะเกิดอาการจนตายได้ ผู้ป่วยได้รับการตรวจและส่งตรวจพิเศษตามคลินิกและ โรงพยาบาลอีกหลายแห่งได้รับคำตอบต่างๆ กันเช่น เป็นโรคประสาท โรคเครียด หรือหัวใจอ่อน จนมียาเป็นถุงใหญ่ แต่อาการก็ไม่เคยหายขาด หลังจากมีอาการอยู่ 1 ปี ผู้ป่วยรู้สึกท้อแท้เบื่อหน่ายกับโรคที่เป็นมากจนทำงานไม่ได้ ญาติๆจึงแนะนำให้มารักษาต่อที่กรุงเทพฯ
แพทย์ทั่วไปได้ตรวจและส่งตรวจพิเศษเท่าที่จำเป็น แต่ไม่พบสิ่งผิดปกติ จึงได้เริ่มต้นรักษาด้วยยา alprazolam ปรากฎว่าอาการดีขึ้นมาก แต่ไม่หายหมดและออกจากบ้านไปไหนคนเดียวไม่ได้ จากการถามถึงเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดอาการครั้งแรกพบว่า อาการเกิดหลังจากที่สามีของผู้ป่วยมักขับรถมาเยี่ยมผู้ป่วยทุกๆ 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยรู้สึกเป็นห่วงเนื่องจากสามีขับรถเร็วมาก เกรงจะเกิดอุบัติเหตุเช่นเดียวกับที่บิดาของตนเคยประสบและเสียชีวิต แพทย์ผู้นั้นจึงได้ส่งผู้ป่วยมาพบจิตแพทย์จึงได้ให้การรักษาโดยจิตบำบัดควบคู่กับการให้ยา และใช้พฤติกรรมบำบัดเพื่อฝึกออกจากบ้าน ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมากและในที่สุดสามารถทำงานเป็นปกติได้ใน 6 เดือนต่อมา
ที่มา : http://www.ramamental.com/panic.html
